Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ini merupakan pelaksanaan Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang no 24 tahun 2011 tentang BPJS. Pembentukan BPJS merupakan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero), PT Jamsostek (Persero), PT Taspen (Persero) dan PT ASABRI (Persero). Transformasi tersebut diikuti adanya pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas, pegawai, serta hak dan kewajiban.

Ada dua tugas pokok BPJS, yaitu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian.

Peserta BPJS kesehatan terdiri dari 2 (dua) kelompok, yaitu PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan dan Bukan PBI Jaminan Kesehatan. PBI adalah peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan Undang-Undang SJSN yang iurannya dibayar pemerintah sebagai peserta program jaminan kesehatan. Peserta PBI yang merupakan golongan masyarakat tertentu, ditetapkan oleh pemerintah dan diatur melalui peraturan pemerintah.

Untuk pelaksanaannya, BPJS mengadaptasikan sistem pelayanan kesehatan dan pembiayaan dalam satu “modul”, yaitu Indonesia Case Based Group (Ina CBG’s).
Pelayanan kesehatan,dalam hal ini penanganan pasien berdasarkan sistem rujukan yaitu pelayanan berjenjang dari mulai pelayanan primer (dokter umum) – sekunder (dokter spesialis) – tersier (dokter subspesialis) yang digunakan dalam sistem pembiayaan berdasarkan sistem pembayaran prospektif dimana pembayaran pelayanan kesehatan yang harus dibayar, besaran biayanya sudah ditetapkan dari awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan, yaitu dengan cara Ina CBG’s.

Pembayaran Klaim BPJS dan Jasa Medik Dokter

Mekanisme pembayaran klaim terhadap fasilitas kesehatan di tingkat pertama seperti klinik, dokter keluarga, Puskesmas adalah tarif kapitasi. Dan untuk fasilitas kesehatan rujukan seperti Rumah Sakit (RS) menggunakan Ina CBG’s.

Tarif kapitasi diberikan kepada fasilitas kesehatan primer berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar dalam suatu wilayah tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Kapitasi yang dibayar BPJS Kesehatan mengacu beberapa hal seperti berapa banyak dokter yang bertugas pada satu fasilitas kesehatan primer. Kemudian bentuknya apakah klinik atau Puskesmas. Tarif ini terdiri atas Rp. 3 ribu – Rp. 6 ribu untuk puskesmas, Rp. 8 ribu – Rp. 10 ribu untuk klinik pratama, praktek dokter, atau dokter praktek beserta jaringannya, dan Rp 2 ribu untuk praktik dokter gigi mandiri untuk satu satu orang peserta dalam satu bulan. Perbedaan didasarkan atas kelengkapan fasilitas dan kapasitas pasien pada tiap layanan kesehatan. Lewat sistem kapitasi, fasilitas kesehatan primer dituntut bukan hanya mengobati peserta BPJS Kesehatan tapi juga memberikan pelayanan promotif dan preventif atau pencegahan. Jadi pemasukan fasilitas kesehatan primer tidak tergantung dari banyaknya pasien yang datang setiap bulannya, tetapi pada jumlah peserta terdaftar yang menjadi tanggungan di wilayahnya. Pendapatan dokter layanan primer, akan bergantung pada sisa biaya kapitasi. Makin sedikit masyarakat yang sakit, maka biaya kapitasi yang digunakan untuk mengobati penyakit semakin kecil. Sehingga sisa biaya, yang salah satunya digunakan untuk membayar jasa medik dokter, bisa semakin besar. Untuk dokter yang bekerja di puskesmas mungkin akan mendapat jasa medik. yang besar karena banyaknya pasien BPJS yang berasal dari askes dan jamkesmas. Akan tetapi besarnya jasa medik yang diterima dokter di puskesmas tergantung dari status puskemas itu sendiri apakah berstatus Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) atau bukan. Kalau berstatus BLUD, maka dananya dikelola secara mandiri oleh puskesmas yang bersangkutan. Sedangkan yang bukan BLUD, dananya akan melalui pemerintah daerah dulu. Untuk dokter keluarga dan dokter praktek yang ikut BPJS, mereka harus berjuang untuk mendapatkan pasien BPJS yang terdaftar atas namanya. Sehingga mereka dituntut untuk menjalin jejaring sekaligus mempromosikan BPJS ini.

Pada sistem Ina CBGs, tarifnya sesuai dengan diagnosis penyakit dan tipe rumah sakit. Jadi semakin tinggi tipe rumah sakitnya, semakin besar tarif yang dikeluarkan sesuai dengan diagnosis penyakit. Tarif rumah sakit A, B, C, dan D berbeda bergantung pada fasilitas dan kapasitas di rumah sakit tersebut. Pemasukan dokter tergantung pada RS yang bersangkutan. Pembayaran dokter tidak lagi menggunakan mekanisme fee for service atau pola PPE (Paket Pelayanan Esensial)- menggunakan sistem reimburse, melainkan renumerasi. Maksudnya, gaji bulanan berbasis pada kinerja. Tarif ini nantinya mirip gaji bulanan dan diterima dalam jumlah tetap. Sistem renumerasi merupakan kesepakatan antara dokter dan manajemen rumah sakit maupun pemerintah. Tarif renumerasi tersebut dibayar dengan harga paket yang ada dalam INA-CBG’s, termasuk penggunaan obat dan fasilitas lainnya. Yang menjadi kendala pada sistem renumerasi adalah bagaimana mendapatkan nilai yang adil sesuai dengan beban kerja dokter yang bersangkutan. Kalau menggunakan tariff yang dulu yaitu tarif fee for service, tampak jelas jumlah jasa medik yang didapat sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada masing-masing dokter.